本人某某某(身份证号),由于个人原因,无法参加本次某某村村民委员会选举的活动,根据《中华人民共和国村民委员会组织法》特委托本人之父某某某(身份证号)代为行使选举权,对其选举中的选择无异议。特此声明。
委托人: 年月日
被委托人: 年月日
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