请求事项：
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事实和理由（包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况）：
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此致
×××劳动争议仲裁委员会
申诉人：＿＿＿＿＿＿＿＿（签名或盖章）
年月日
附：１．副本＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿份；
２．物证＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿件；
３．书证＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿件。
注：１．申诉书应用钢笔、毛笔书写或印制。
２．请求事项应简明扼要地写明具体要求。
３．事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页。
４．申诉书副本份数，应按被诉人数提交。
仲裁文书样本之二的说明
一、本申诉书样本是根据《中华人民共和国企业劳动争议处理条例》第二十三条的规定制作的。
二、本身诉书是为指导劳动争议当事人进行仲裁申诉，供申诉人使用的。
三、申诉人在书写申诉书时，应用钢笔、毛笔或打印。申诉书由正本和副本组成。副本份数应按被诉人人数提交，由仲裁委员会送达被诉人。
四、“请求事项”，是指申诉要达到的目的和要求，应具体写明。
五、“事实与理由”部分应注意将证据、证人的详细情况写明。空格不够用时，可续加中页。
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