劳动能力鉴定意见表（工伤）

□工伤与非工伤界定 □延长停工留薪期 □劳动功能障碍程度鉴定（□生活自理障碍程度鉴定 ）

□配置辅助器具   □旧伤复发确认   □供养亲属劳动能力鉴定 □职业康复鉴定   □其他

编号：

津劳伤4号

公民身份号码

照片

姓名

性别

□ 男   □ 女

工作单位

鉴定部位

体检情况：

专家组鉴定意见：

专家（签章）

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